近年来，郎溪县医保局创新方式，改进医保经办服务质量，提升医保服务水平，自2019年起将城乡居民基本医保意外伤害补偿业务通过公开方式统一交由商保公司承办，实现了医保基金支出减少、患者医疗负担减轻、医院诊疗行为更加规范的改革目标，切实增强了医保基金使用的科学性和合理性，探索出了一条医保控费降本增效、保障改善民生的有效路径。

该局认真贯彻《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》等文件精神，结合郎溪实际，制定出台《郎溪县新农合意外伤害补偿业务交由商业保险公司承办总体方案》，通过政府公开方式将城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险、城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助等四项医保业务整体交由商保公司经办，实现管办分开，进一步提升医疗保障服务水平，提升工作成效和群众满意度。

该局以近3年城乡居民意外伤害基金支出数据为基础，测算年度人均支出额，精准核定人均筹集标准。根据政策变动情况适时动态调整，以实现参保对象、商保公司、医保经办机构三方共赢。

在意外伤害补偿业务交由商保公司承办之前，医保部门只有2名兼职人员负责该项业务，人员不足、任务繁重，而且外伤调查需要进村入户难度较大，对于意外伤害异地就医案件是否符合报销条件，更是没有足够的精力去核查。为改变这种情况，商保公司组建专业的服务团队，安排3人专职从事意外伤害补偿相关工作，并由公司配备专车、录音、录像等设备，为意外伤害调查工作提供了更加专业的技术支持，进一步提高了调查结果的及时性与科学性。

该局要求由商保公司设置24小时报案电话，并广泛加大宣传，引导参保人员在发生意外伤害后主动报案，以便第一时间固化调查证据，提升调查成效。同时要求各定点医疗机构在接诊意外伤害患者时主动告知患者或家属及时报案，为下一步案件调查提供依据。

按照“大案主抓质量，小案主抓速度”的思路，有重点地开展理赔调查工作。对于医药总费用在3000元以内的小额案件、幼童及高龄患者案件，若报补材料无特殊说明，报案内容无疑点，及时审核通过予以赔付。金额较大或医药总费用超过3万元的案件、青壮年外伤案件为重点调查案件，无论本地或异地案件，都通过入村走访调查为主，及时固化有利证据。重点关注疑点案件，对于接报案过程中发现明显疑点或问题的案件，及时梳理分析，并结合伤者年龄、工种、生活轨迹等进行重点标注，形成具体调查方案600余个，做到专案专项核查。

该局充分利用商保公司遍布各地的分支机构网络优势，对意外伤害异地就医案件，由就医地公司社保部理赔人员协助调查取证，并将调查结果及时反馈。对工伤或涉及他方责任已经赔付的予以拒赔，并及时宣传医保政策。对于已经调查完毕的金额较大案件，以及难以处理的棘手案件，医保部门与商保公司每月抽取3-5件案件进行会商研究，已会商案件百余件。

医保窗口设有保险公司专员，专员在收到申请材料后，同步反馈给调查人员，调查人员及时完成调查取证，形成调查报告，将调查结果反馈定点医疗机构并通知患者或其家属及时报销。原则上医药总费用一万元以内的案件在一个月内办结，金额较大、疑点较多、需要特殊调查的案件，两个月内处理完毕，较原来至少三个月的案件调查办结时间，大大缩短了参保对象等待时间，提高了办事效率。

自城乡居民意外商保补偿业务交由商保公司承办以来，通过专业化手段严格控费管理，严厉打击欺诈骗保行为，有效震慑了少数参保人员不当得利的侥幸心理，基金不合理支出风险得到有效管控，保证了医保基金的安全平稳运行。三年来，拒赔案件245件，直接减少基金损失165.73万元。

该局在医疗费用快速增长、待遇保障水平逐年提升的情况下，意外伤害补偿业务人均筹资标准从第一年的30.03元，以每年约3元的增幅小幅增长到36.36元，达到了“花小钱办大事”的目标。（刘佳）